【無料テンプレDL】ストレスチェック実施計画・社内規程の作り方｜50人未満向け

この記事でわかること

• ストレスチェックの「実施規程」に必要な記載事項（何を決めればよいか）
• 「実施計画」の作り方と、記入しておくべき項目
• 記入するだけで使える無料Wordテンプレート（実施規程例＋実施計画表）
• テンプレートを使うときの注意点（衛生委員会等での調査審議・プライバシー）

50人未満で「規程や計画をどう作ればいいか分からない」会社の方へ（この記事の執筆元）

筆者は現役の医師・産業医です。当社MeIXは、リモート産業医顧問とストレスチェックをまとめて提供し、実施者の確保から高ストレス者の面接指導まで一気通貫で対応しています。テンプレートの記入や運用のご相談も歓迎です。→ 30分の無料オンライン相談はこちら

まず無料テンプレートをダウンロード

記入式のWordテンプレート（実施規程（例）＋実施計画表＋準備チェックリスト）を無料で配布しています。厚生労働省「小規模事業場ストレスチェック制度実施マニュアル」および「実施規程（例）」を参考に、従業員50人未満の事業場が記入して使えるよう編集したものです。

まずは全体像をつかみ、以下の解説を読みながら【　】の記入欄を埋めていくとスムーズです。

ストレスチェック「実施規程」に必要な記載事項

実施規程は、ストレスチェックを「誰が・どう実施し・結果をどう扱うか」を社内で明文化する文書です。衛生委員会等での調査審議を経て定めます。厚生労働省の実施規程（例）を踏まえると、主に次の事項を決めておきます。

1. 目的・基本方針──メンタルヘルス不調の未然防止（一次予防）が目的であり、評価・選別のためではないこと、不利益取扱いをしないことを明記します。
2. 実施体制──制度の担当者、実施者（医師・保健師等）、実施事務従事者、委託先、面接指導を行う医師を定めます。人事権を持つ者は実施者・実施事務従事者になれません。
3. 対象者──常時使用する労働者を対象とします。
4. 実施方法──使う調査票（職業性ストレス簡易調査票57項目が一般的）、受検方法（Web／紙）、実施時期、高ストレス者の選定基準を定めます。
5. 面接指導──高ストレス者からの申出、医師による面接指導、就業上の措置に関する意見聴取の流れを定めます。
6. 集団分析と職場環境改善──分析の単位（原則10人以上）と、個人を識別できない方法で行うことを定めます。
7. 記録の保存──結果・面接指導記録の保存担当・場所・期間（面接指導結果は5年間）を定めます。
8. 情報の取扱い──守秘義務、利用目的、開示・訂正への対応を定めます。
9. 不利益取扱いの禁止──受検しないこと・結果提供に同意しないこと・面接を申し出たこと等を理由とする不利益取扱いの禁止を明記します。
10. 苦情処理・規程の改廃──相談窓口と、改廃の手続き（衛生委員会等の審議）を定めます。

配布テンプレートは、これらを第1条〜第19条＋附則の記入式でまとめてあります。国の規程（例）にある受検・面接指導の時間の取扱い（業務時間扱い）、派遣労働者の扱い、事業者への結果提供の同意手続き、面接指導の申出期限、情報の共有範囲、不利益取扱いとして禁止される措置なども網羅しています。【　】を埋めるだけで自社の実施規程の下書きが完成します。

「実施計画」の作り方

実施規程が「ルール」なら、実施計画は「今年度いつ・どう回すか」の段取りです。テンプレートの実施計画表には、次の項目の記入欄があります。

• 対象年度／対象事業場・対象人数
• 使う調査票・受検方法・実施時期（受検期間）
• 実施者・実施事務従事者・委託先・面接指導の担当医師
• 集団分析の実施有無／結果通知の方法／記録の保存担当
• 想定費用（概算）／公的支援（地域産業保健センターの無料面接指導等）の利用

費用の見積もりは、「ストレスチェックの費用相場」を参考に概算を入れておくと予算化がスムーズです。

テンプレートを使うときの3つの注意点

1. 衛生委員会等での調査審議を経る──規程・計画は、事業者が一方的に決めるのではなく、関係労働者の意見を聴く機会（50人以上は衛生委員会）を経て定めます。テンプレートはあくまで「たたき台」です。
2. 自社の実情に合わせて調整する──業種・人数・体制によって、実施者の確保方法や面接指導の担当医師は変わります。【　】は必ず自社の実態で埋めてください。
3. プライバシーを最優先に──少人数の会社ほど個人が特定されやすいため、外部委託や集団分析の単位（10人以上）に配慮します。個人結果は本人同意なく事業者が取得しないルールを徹底します。

実施の全体像は「50人未満のストレスチェック実施方法・流れ」、義務化の背景は「【2028年4月施行】従業員50人未満にもストレスチェック義務化へ」で解説しています。

記入や運用に迷ったら

「実施者や面接指導の医師をどう確保するか」「自社の場合どこまで委託すべきか」は、テンプレートだけでは判断が難しい部分です。当社MeIXは、リモート産業医顧問とストレスチェックをまとめて提供し、実施者の確保から面接指導まで一気通貫で対応します。テンプレートの記入サポートを含め、30分の無料オンライン相談で率直にお答えします。

よくある質問

まとめ

ストレスチェックの実施規程は「目的・体制・実施方法・面接指導・集団分析・記録・情報管理・不利益取扱いの禁止」などを定める文書、実施計画は「今年度の段取り」です。無料Wordテンプレートで下書きを作り、衛生委員会等の審議を経て自社に合わせて調整するのが、2028年4月の義務化に向けた近道です。

株式会社MeIXは、テンプレートの記入から実施者・面接医師の確保まで一気通貫でサポートします。30分の無料オンライン相談はこちら。

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監修

小正 晃裕（医師・産業医／循環器内科専門医・不整脈専門医・両立支援コーディネーター／株式会社MeIX 代表取締役CEO）

参考・出典：厚生労働省「小規模事業場ストレスチェック制度実施マニュアル」（令和8年2月）・同「ストレスチェック制度実施規程（例）」／労働安全衛生法第66条の10・労働安全衛生規則（e-Gov法令検索）。本テンプレートは上記を参考にした編集用ひな型であり、実際の運用は衛生委員会等での調査審議を経て自社に合わせて調整してください。